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安责险是否仅赔偿工伤保险的差额?

发布时间:2022-06-20 04:44:00 来源:河北工人报字号:[大]  [中]  [小][打印本页]

  安全生产责任保险(通常简称为安责险),是《中华人民共和国安全生产法》规定的一种责任保险,原法律规定为国家鼓励投保。

  2021年修改的安全生产法第五十一条规定:“生产经营单位必须依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费。”“国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险;属于国家规定的高危行业、领域的生产经营单位,应当投保安全生产责任保险。具体范围和实施办法由国务院应急管理部门会同国务院财政部门、国务院保险监督管理机构和相关行业主管部门制定。”第一百零九条规定:“高危行业、领域的生产经营单位未按照国家规定投保安全生产责任保险的,责令限期改正,处五万元以上十万元以下的罚款;逾期未改正的,处十万元以上二十万元以下的罚款。”

  但是,安责险与工伤险是个啥关系,安责险可否约定只赔偿职工伤害损失与工伤险的差额?下面这起发生在2021年法律修改前的一桩旧案,提醒有关部门和广大企业,应特别注意安责险的赔偿条款约定内容。

  ■晦涩条款约定不垫付、赔差额

  2018年3月1日,某矿井工程公司作为投保人和被保险人,在某保险公司投保了一份《高危行业安全生产责任保险投保单》,该投保单载明:被保险人高危行业类型煤矿、非煤矿开采企业;矿山开采方式,地下开采;主险投保信息人身伤亡累计责任限额800万元。其中,每人伤亡责任限额20万元;附加医疗费责任险医疗费用责任限额。其中,每人医疗费用责任限额2万元,每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元;保险期间12个月。

  《高危行业安全生产责任保险条款》还约定:保险事故发生时,如果存在重复保险,保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任,其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付,保险事故发生时,被保险人如有其他相同保障的保险存在,被保险人拥有选择其中一个保险人先行赔付的权利,其他保险人对本条款二十三、二十四条项下的赔偿,承担被保险人依法应承担的赔偿责任的差额部分;“其他相同保障的保险”是指:投保人投保两个以上种类不同的保险,由于保险条款在承保标的及风险上具有交叉,同一保险事故发生导致同一保险标的受损时,两个或两个以上的保险人对此均负保险赔偿责任的情形;伤害程度四级伤残的,保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为55%等条款。

  ■工伤赔偿后仍有其他损失

  2018年6月9日,孙某在某矿业有限公司作业时,车辆掉入水沟发生倾斜,孙某由于惯性被甩出车外,左手及左腿被卡在车辆和巷道壁之间导致受伤,被送医治疗,经诊断为:左膝部毁损性离断、左前臂腕部毁损离断、失血性休克等。孙某住院治疗至2018年9月14日伤情好转出院,出院时医嘱门诊随访,适当功能锻炼,建议休息3个月等。

  2018年9月11日,当地人社局认定孙某在事故中受伤为工伤,经鉴定为劳动功能障碍等级(伤残)四级;孙某的伤情符合配置组件式大腿假肢。矿井公司为孙某缴交了工伤保险。

  孙某为确认工伤待遇而申请劳动仲裁。2019年4月24日,当地劳动人事争议仲裁委员会裁决:1.孙某与矿井公司保留劳动关系,孙某退出工作岗位;2.矿井公司应支付孙某住院期间护理费13848.08元、停工留薪期工资66748元、交通费2000元,以上合计82594.08元。扣除已支付的61900元,还应支付给孙某20694.08元;3.矿井公司应配合孙某到当地社保中心核保住院伙食补助费、一次性伤残补助费金和伤残津贴;4.矿井公司应为孙某缴纳工伤保险费至申请人退休时止;5.矿井公司应为孙某缴纳基本养老保险费至孙某退休时止,孙某应按比例承担个人缴费部分;6.矿井公司应为孙某缴纳基本医疗保险费至孙某退休时止,孙某应按比例承担个人缴费部分;7.驳回孙某的其他仲裁请求。

  庭审中,双方确认,矿井公司代孙某支付医疗费211145.70元。其中,工伤保险无法核销部分的金额为27907.65元。另,矿井公司并未实际支付孙某伤残津贴、伤残补助金等伤残赔偿费用。

  矿井公司向一审法院起诉,请求判令某保险公司支付矿井公司保险理赔款13万元及逾期理赔利息(从起诉日起至付款日止按年利率6%计算),并承担诉讼费用。

  ■适用“损失补偿原则”

  一审法院认为,《高危行业安全生产责任保险投保单》载明:“每人医疗费用责任限额20000元,每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。”矿井公司要求某保险公司按保险合同约定支付医疗费赔偿款应为20000元-500元=19500元,对矿井公司要求某保险公司支付医疗费赔偿款的诉讼请求予以部分支持。

  对于某保险公司是否应该支付伤亡责任赔偿款11万元的问题。法院认为,本案系责任保险合同纠纷,应适用“损失补偿原则”,即保险人在其承保的责任范围内对被保险人所受的实际损失进行填补,被保险人不能因保险人给付义务的履行而获得额外利益。《高危行业安全生产责任保险条款》中约定:“保险事故发生时,如果存在重复保险,保险人按照本保险合同的累计责任限额与所有有关保险合同的累计责任限额总和的比例承担赔偿责任,其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付,保险事故发生时,被保险人如有其他相同保障的保险存在,被保险人拥有选择其中一个保险人先行赔付的权利,其他保险人对本条款二十三、二十四条项下的赔偿,承担被保险人依法应承担的赔偿责任的差额部分。”保险事故发生时,矿井公司已经为孙某缴纳了工伤保险,孙某已在当地社保中心核保了一次性伤残补助金和伤残津贴等伤残赔偿费用,而矿井公司也并未实际支付孙某伤残津贴、伤残补助金等伤残赔偿费用,无差额部分可言。故矿井公司要求某保险公司支付伤亡责任赔偿款,不符合合同约定,不予支持。

  矿井公司陈述,其还需要为孙某缴纳工伤保险费、基本养老费、基本医疗费等费用,但该费用并不属于承保范围。

  某保险公司逾期支付理赔款,已构成违约,应承担相应的违约责任。矿井公司要求其支付相应的逾期利息,予以支持。

  一审判决如下:1.某保险公司应支付给矿井公司保险理赔款19500元及利息(自2019年7月19日起至还款日止按年利率6%计算);2.驳回矿井公司的其他诉讼请求。

  某保险公司提出上诉。2020年2月26日,二审判决如下:驳回上诉,维持原判。

  ■本报记者贺耀弘

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编辑:李飞  责任编辑:王红润  审核:王书军